Medizinischer Dienst (MD): Begutachtung, Fristen und Ihre Rechte

Der Medizinische Dienst ist der unabhängige sozialmedizinische und pflegefachliche Begutachtungs- und Beratungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Er ist in 15 regionalen Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert, dazu kommt der Medizinische Dienst Bund als Bundesorganisation.

Ja, der Medizinische Dienst ist die Nachfolgeorganisation des MDK. Die Umbenennung erfolgte zum 1. Juli 2021 im Zuge des MDK-Reformgesetzes. Seitdem sind die Dienste eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts und keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr.

Nein. Der MD prüft, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, und empfiehlt einen Pflegegrad. Die Entscheidung trifft die Pflegekasse per Bescheid. Ein Widerspruch richtet sich deshalb immer gegen den Bescheid der Pflegekasse und nicht gegen den Medizinischen Dienst.

Die Pflegekasse, und zwar innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang des Pflegeantrags in gesicherter elektronischer Form. Sie kann statt des MD auch andere unabhängige Gutachter beauftragen.

Höchstens 25 Arbeitstage ab Antragseingang, in der Praxis also gut fünf Wochen. In Eilfällen ist es deutlich kürzer: Im Krankenhaus, in der stationären Reha, im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung muss innerhalb von fünf Arbeitstagen begutachtet werden, bei häuslicher Pflege mit angekündigter Pflegezeit innerhalb von zehn Arbeitstagen.

Sie zahlt 70 € für jede begonnene Woche der Verspätung, sofern sie die Verzögerung zu vertreten hat. Ein gesonderter Antrag ist dafür nicht nötig. Die Zahlung entfällt, wenn die betroffene Person vollstationär versorgt wird und bereits mindestens Pflegegrad 2 hat. Rechtsgrundlage ist § 18c Absatz 5 SGB XI.

Ist die Begutachtung 20 Arbeitstage nach Antragseingang noch nicht erfolgt und hat die Pflegekasse das zu vertreten, muss sie Ihnen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen. Sie wählen daraus innerhalb einer Woche aus. Rechtsgrundlage ist § 18 Absatz 3 SGB XI.

Der Hausbesuch ist der Regelfall. Bei Höherstufungs- und Wiederholungsbegutachtungen ist auch ein Telefon- oder Videointerview möglich, Sie können aber jederzeit einen Hausbesuch verlangen. Dieser Wunsch hat Vorrang, und die Gutachter müssen Ihre Entscheidung dokumentieren.

Bei der Erstbegutachtung, bei der Widerspruchsbegutachtung, bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr und dann, wenn die vorherige Begutachtung das Ergebnis nicht pflegebedürftig hatte. In diesen Fällen ist eine persönliche Begutachtung vorgeschrieben.

Eine Pflegefachperson oder eine Ärztin beziehungsweise ein Arzt bewertet anhand von sechs Modulen, wie selbständig die Person im Alltag ist. Gefragt wird nach Mobilität, kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen sowie der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Planen Sie etwa 45 bis 90 Minuten ein.

Nach geltendem Recht gilt: Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27 Punkten, Pflegegrad 3 ab 47,5 Punkten, Pflegegrad 4 ab 70 Punkten und Pflegegrad 5 ab 90 Punkten. Die Skala reicht von 0 bis 100 Punkten. Unter 12,5 Punkten liegt keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI vor.

Eine vertraute Person, idealerweise die Hauptpflegeperson. Mit Einwilligung sollen auch weitere an der Pflege beteiligte Personen oder Dienste befragt und behandelnde Ärzte einbezogen werden. Bei Verständigungsschwierigkeiten können Angehörige, Bekannte oder Dolmetscher unterstützen.

Aktuelle Arzt- und Klinikberichte, Entlassbriefe, den Medikamentenplan, Reha-Berichte, Hilfsmittelverordnungen, Berichte von Pflege- oder Betreuungsdiensten sowie Bescheide anderer Leistungsträger, etwa den Schwerbehindertenausweis. Hilfreich ist zusätzlich ein Pflegetagebuch über ein bis zwei Wochen.

Führen Sie ein bis zwei Wochen lang ein Pflegetagebuch, legen Sie alle Unterlagen bereit und laden Sie die Hauptpflegeperson zum Termin ein. Schildern Sie im Gespräch den typischen Tag und nicht den besten, benennen Sie gute und schlechte Phasen und weisen Sie ausdrücklich auf Anleitung, Erinnern und Beaufsichtigung hin. Lassen Sie Hilfsmittel im Raum und zeigen Sie, wie sie genutzt werden.

Ja. Das Gutachten wird dem Bescheid automatisch beigefügt, es sei denn, Sie widersprechen der Übersendung. Sie können es auch später noch anfordern. Die Pflegekasse muss das Ergebnis zusätzlich verständlich erläutern.

Legen Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch bei der Pflegekasse ein, schriftlich oder zur Niederschrift bei der Pflegekasse, und begründen Sie ihn. Gehen Sie dafür das Gutachten Punkt für Punkt durch und belegen Sie jede Abweichung vom tatsächlichen Alltag. In der Regel folgt ein Widerspruchsgutachten, das nicht telefonisch erfolgen darf. Bleibt der Widerspruch erfolglos, ist die Klage vor dem Sozialgericht möglich, die für Versicherte gerichtskostenfrei ist.

Die Zahlen sprechen dafür, einen gut begründeten Widerspruch einzulegen. Im Jahr 2022 lag die Widerspruchsquote bei 7,3 Prozent von rund 2,5 Millionen Pflegebegutachtungen. Von den 185.494 Widerspruchsgutachten führten 54.839 zu einer Korrektur, also knapp 30 Prozent. Nach Angabe der Medizinischen Dienste lag die Korrekturquote bezogen auf alle Gutachten bei 2,3 Prozent.

Vertraulich bei der Ombudsperson des zuständigen Medizinischen Dienstes. Jeder MD muss eine solche Stelle vorhalten, geregelt in § 278 Absatz 3 SGB V. Die Pflegekasse ist verpflichtet, Sie auf diese Möglichkeit hinzuweisen.

MEDICPROOF, der Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Versicherte der Knappschaft begutachtet der Sozialmedizinische Dienst der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See. Die fachlichen Maßstäbe sind dieselben, denn auch für diese Dienste gelten die Begutachtungs-Richtlinien.

Nein, für Versicherte ist die Begutachtung kostenlos. Die Medizinischen Dienste finanzieren sich je zur Hälfte aus Mitteln der Kranken- und der Pflegekassen über eine Umlage je Mitglied im Einzugsgebiet.

Ein Gesetzentwurf sieht höhere Schwellenwerte für die Pflegegrade 1 bis 3 vor. Er ist bislang nur ein Referentenentwurf und ist bislang weder vom Kabinett beschlossen noch verkündet. Bereits anerkannte Pflegegrade sollen nach dem Entwurf geschützt bleiben. Verlassen Sie sich bis zur Verkündung auf das geltende Recht.